你或许曾被问过，或者想过：如果你的朋友兼战友在战斗中负伤，痛苦不堪，濒临死亡，又没有任何可用的医疗救治，却恳求你结束他的生命，以减轻他的痛苦，你会怎么做？这是一个可怕的想象情境，值得感恩的是，我们很少有人，甚至没有人，会真的遇到。但我们必须决定如何最好地对待受苦并临近死亡的亲人，这类情形却可悲地并不少见。而鉴于医疗技术的先进状态，临终决策的困难只会加剧。今天的决定不只是是否单纯照顾受苦的人直到他们死亡，也包括是否故意结束他们的生命，以减轻他们的痛苦。有时我们还必须选择是否使用某些治疗，而这些治疗本身可能加速病人的死亡。或者我们会面对这样的决定：是否不给予或撤除某些看似无用或负担沉重、但仍可能让一个人活着的治疗。

所有这些决定的共同点在于，它们都会影响病人生命的长度。困惑的人面对这类复杂决定时，一个常见回应是：「不要扮演神！」似乎没有什么比影响某人死亡的时间更像神了。但如果那些警告我们「不要扮演神」的人，其目标是避免对某人生命长度产生任何影响，那么这个建议就是误导性的。在许多无法避免的情形中，我们的决定确实会影响病人的生命长度。不管病人状况如何，是否任何可用治疗都应当由病人接受，还是病人可以选择退出某些治疗？那些本来是为了改善或延长一个人的生命，却可悲而非有意地最终导致死亡的治疗，又该怎么办？这种情况在医疗世界中经常发生。难道为了不扮演神，我们就要停止做手术吗？

如果扮演神意味着作出会影响某人生命长度的医疗决定，那么这样做是无法避免的。真正的任务（对有信仰的人来说）是「与神一起行动，而不是与神作对」。当然，这很可能就是人们说「不要扮演神」时的意思。但关键问题在于，要判断哪些决定违背神的旨意，哪些并不违背。换言之，我们如何能好好地，或有德地，作出临终决定？鉴于这个领域的复杂性，回答这个问题需要的，远不止一句关于扮演神的简单口号。

事实上，当我们开始梳理究竟哪些决定构成与神同工或与神作对时，我们会发现，这类决定的相关特征——意图、病人状况、可用治疗的有用性等等——并不是只有有信仰的人才能触及。它们属于一种内在于世的活动（临终决策），因此无论人有没有宗教信念，都可以触及。可以说，它们是自然法的材料。当然，这并不意味着神学委身不会塑造我们对这类情形和行动的理解；正如上一章关于性的讨论所说明的，它们当然会。正如本章第一节将要看到的，信仰当然会影响一个人对受苦之意义（如果有意义的话）的理解，也会影响我们愿意在多大程度上以依赖他人的方式生活。基督教传统也有与安乐死问题相关的具体规范（例如第六诫「不可杀人」），信徒一直把这些规范解释为与安乐死情形有关。简言之，信仰会影响一个人如何就临终决策这类内在于世活动进行自然法推理。尽管如此，安乐死中使这种行动违背基督徒委身的那些方面（也就是使其成为与神作对，或违反诫命的方面），是任何有宗教委身或没有宗教委身的人都可以触及的，因此可以相应地加以讨论。因此，本章大体上不会直接诉诸信仰委身，主要因为即使是在参照这类委身来讨论时，安乐死问题也要求我们在并不依赖这些委身的事项上作出精确区分和分析。

本章目的在于考察一般而言有德的临终决定是如何作出的，并具体考察安乐死是否可能是这样一种决定。安乐死是一个极其庞大的主题。若要彻底处理这个问题，需要一本书，甚至多本书。因此，这里留下许多重要面向不予处理。这些包括关于人们实际上如何以及何时死亡的统计数据，来自俄勒冈和荷兰等某些形式安乐死合法地区的数据，关于安乐死合法化会如何并且确实如何影响医疗专业实践的讨论，以及安乐死合法化会对弱势群体产生的影响，例如穷人和没有保险的人。

本章承担三个更具体的目标。第一节处理人们可能欢迎死亡的理由，以便确定这种态度是否可能有德，以及何时可能有德。本节的论点是，确实有些时候，拥抱死亡是有德的，尽管并非总是如此。第二节承认一个人可能以许多方式欢迎死亡，因此会更精确地定义安乐死，以界定在关于这个问题的辩论中，安乐死究竟是什么意思，或者应当是什么意思。安乐死最恰当地定义为：为了结束痛苦而有意终止病人的生命。第三节也是最后一节，会根据第一节的主张，即有时欢迎死亡确实可能有德，详细考察按第二节定义的安乐死，是否曾经可能是对临终痛苦的有德回应。它的结论是，尽管死亡有时可以被有德地欢迎，也尽管真正明智的决定确实可能导致病人的死亡，但有意结束病人的生命——即使出于结束痛苦的善意愿望——也绝不是有德的行动。

后面几节会更仔细地考察本章的直接任务：安乐死的定义及其道德性。但在进入那场辩论之前，若能更好理解人们为什么会想要死亡，以及这种愿望是否可能有德——或何时可能有德——会很有帮助。这样做有两个目的。第一，更仔细分析人们寻求死亡的理由，可能会显明这是一个糟糕的决定；而认识到为什么如此，盼望能使更多处在这类情形中的人不寻求死亡。这显然会影响人们对安乐死之需要的看法。但第二个理由，是指出有时愿意交出自己的生命并欢迎死亡，确实是合理的。像「不要扮演神！」这样的简单口号，可能让人觉得死亡应当不惜一切代价地避免。然而，即使在反对安乐死的人中间，也不必如此。盼望本节能使人们更明智地判断，何时拥抱死亡是有德的，何时不是。

David Cloutier在一篇优美文章《死亡的压力：面对医生协助自杀，重新构想基督徒生命的形态》中，考察了人们为什么寻求医生协助自杀；如下文所解释的，这是安乐死的一种形式。David Cloutier，「The Pressures to Die: Reconceiving the Shape of Christian Life in the Face of Physician-Assisted Suicide」，载Stanley Hauerwas、Carole Bailey Stoneking、Keith G. Meador和David Cloutier编，《在基督里老去》（Grand Rapids：Eerdmans，2003），247–66。 他聚焦于两个主要理由：避免受苦，以及不想依赖别人。Cloutier并没有轻视这些理由，而是希望呈现对受苦和依赖更准确的理解，使它们不会过度引导人寻求安乐死。本节会使用他的工作，帮助人们更好地判断何时应当、何时不应当拥抱死亡。

至于避免受苦，必须清楚说明，疼痛和受苦并不是好的。如果它们是好的，那么我们就会故意把它们加在自己和别人身上。如果它们是好的，我们就会总是反对那些旨在减轻疼痛和受苦的治疗（例如姑息护理或止痛）。事实上，如果疼痛和受苦就是好的，就很难看出医学作为一个专业还有什么意义。如下文会进一步描述的，有些人（尤其是基督徒）确实看见受苦中可能有意义。尽管如此，必须完全说清楚：这样说并不等于说疼痛和受苦是好的。

之所以必须一开始就说明这一点，是因为有时反对安乐死的人会提到受苦的意义和价值，以回应支持安乐死者把真实受苦作为故意结束某些病人生命的理由。用基于受苦之价值的论证来回应，问题在于这类论证常常没有提供资源，说明为什么我们有时确实寻求减轻受苦，却只是在谈到安乐死时才突然主张受苦的价值。反对安乐死的人在讨论受苦时必须小心，不要提出一些主张，使那些旨在减轻疼痛和受苦的标准且无争议的医疗实践变得不可理解，甚至不道德。面对安乐死辩论中赞美受苦价值的论证，人们可以回应说：「所以你反对阿司匹林这类止痛药吗？」人们几乎从不反对，因此有必要更谨慎地安置关于受苦可能有意义的主张。

主张受苦有价值的人通常是指两件事，而这两件事确实都是真的。第一，他们的意思是受苦可以有一个目的。这是所有人都会承认的。有些手术恢复、物理治疗、烧伤治疗等等，都涉及相当严重（有时甚至残酷）的疼痛和受苦。但这些是为了治疗所获得的好处而忍受的。如果「不惜一切代价避免疼痛和受苦」是治理这类情形的恰当规范，我们就不会做某些我们现在正在做的有德之事。因此，虽然疼痛和受苦并不就是好的，但也不应不惜一切代价避免它们。

Cloutier把这种受苦称为教育性受苦。人忍受它，是因为这种受苦直接关系到——通常也是通往——某种通过受苦而获得的好处。它可以用「没有痛苦，就没有收获」这句话来概括。这类受苦的意义更容易把握，照护者可以提醒处在这些困境中的人，他们的疼痛和受苦隧道尽头有光，以此安慰他们。但Cloutier正确地承认，并非所有受苦都如此清楚地具有教育性，或是通往某种好处（如健康）的直接道路。有时受苦似乎没有目的。想想看，对一位生命尽头、身患绝症且正在受苦的病人说「没有痛苦，就没有收获」，会是多么残酷。在某些疼痛和受苦的情形中，并没有显而易见的收获，也没有通过受苦之路而达到的隧道尽头之光。

正是在这些情形中，安乐死的支持者会假定这种受苦毫无意义，并看不到继续这种受苦的理由。事实上，即使天主教会也承认，通过姑息护理寻求减轻疼痛和受苦是完全可允许的。然而，还有第二个理由，使人们即使在并非直接指向某种好目的的受苦中，也可能认识到价值。这里正是从基督信仰故事的视角看事情有所不同的地方之一。Cloutier正确地描述了基督徒如何一直在受苦中发现某种可能有意义并带有救赎性的东西，同时并不美化（当然也不强制）受苦。这在圣保罗书信中是一个特别常见的主题，他说过诸如「我什么时候软弱，什么时候就刚强了」（林后 12:10），以及「现在我为你们受苦，倒很快乐」（西 1:24）这样的话。这是什么意思？基督徒追求受苦，或声称受苦就是好的吗？关于受苦意义的一篇极其有力的反思，见若望保禄二世的宗座牧函Salvifici Dolores（1984）。

绝对不是。然而，基督信仰故事的一个根本主题是，受苦和死亡并不是最后的话。最终，神的能力、怜悯和爱胜过死亡和受苦。事实上，有时在受苦的时候，我们能够更充分地经历神拯救临在的信实和能力，因为它甚至能穿透最黑暗的时刻，并在最意想不到的时候带来光明。当然，这正是耶稣受难日的恐怖之后，在复活主日所发生的事。就临终决策而言，这并不是一种一厢情愿的想法，好像受苦的病人也许会因奇迹而得医治——当然，在神凡事都能。相反，这是人在信靠中彻底交出自己的生命，相信神有护理、良善而信实。历史上，基督徒一直见证说，这类场合可以成为对神的临在和恩典的有力经历。也许病人的信心得到更新。也许家庭成员之间迟来的和解发生了。也许病人面对死亡的勇毅，对病人的亲人产生了转化性的影响。所有这些经验的共同点是，病人的受苦本身并不内在地与某种收获相连，然而在这段受苦的时间中仍发现了某种意义。因此Cloutier称之为救赎性受苦。Cloutier，「The Pressures to Die」。

基督信仰既然以从耶稣受难日到复活主日的故事为中心，就有独特资源来认识受苦可能具有的意义——再说一次，并不理想化受苦。因此，当基督徒在临终决策中拒绝不惜一切代价避免受苦时，这就不那么令人惊讶了。然而需要注意的是，拒绝不惜一切代价避免受苦，并不是基督信仰特有的立场。即使是那些支持在看似毫无意义的受苦情形中使用安乐死的人，通常也并不主张对受苦且有意识的病人实施非自愿安乐死。换言之，他们尊重在这种情形中没有选择寻求安乐死的病人的决定，这显明他们把病人自主放在避免这种受苦之前。所以，即使他们也看见这种受苦中可能有意义——哪怕只是尊重病人自主的意义。这里的简单重点是，虽然疼痛和受苦本身并不好，虽然治疗它们的姑息护理应当容易获得，但并不因此就意味着受苦应当不惜一切代价地避免。避免受苦在临终决策中理应占有重要位置，但不应单独决定一切。

Cloutier提出的第二个主要理由，解释人们为什么寻求安乐死，是为了避免依赖别人。我们多常听到年迈的父母对孩子说：「我不想成为你的负担」？任何认识或照顾过生命尽头之人的人都知道，这在时间、精力、金钱以及放下其他有价值之事方面，确实可能是巨大的负担。对病人和照护者来说，认为这是一个应当避免的糟糕处境，是可以理解的。但问题再次是：要付出什么代价？我们不理想化或美化依赖，但它真的应当不惜一切代价地避免吗，甚至以结束这个依赖他人的绝症病人的生命为代价？

Cloutier观察到，在今天美国这样一种以自主为重的文化中，人们很容易把依赖看作单纯应当避免的坏事。但他指出，临终时的依赖可以提醒我们，对我们每个人来说，美好生活本来就多么依赖别人。显然，我们生命开始时完全依赖别人，生命结束时也常常如此。但即使作为成熟成年人，我们也依赖周围的人：比如家人、朋友、配偶和孩子。我们依赖工作中的同事，也依赖为我们城镇或国家共同益处服务的同胞。我们在经济上依赖别人。当然，别人也以这么多方式依赖我们。这里的重点并不是把这些类型的依赖，与生命尽头所经历的依赖等同起来；在生命尽头，甚至基本身体功能都可能需要帮助。重点是，被别人所累，反过来也成为别人的负担，也许比我们所感知的自主更准确地评估了我们的日常生活；因此，临终照护虽然常常要求很高，当然具有独特性，但它与贯穿我们整个生命的依赖之间，只是程度上的不同，而不是性质上的不同。

那种想要避免成为别人负担的常见感受中，有一些真实且可以理解的东西。成年人通常能够供养并照顾自己，并追求那些不同于持续而艰巨地照顾生命尽头亲人的活动，这确实是好事。有些场合，照顾亲人在心智、身体、情感和经济上的代价，应当影响临终决策。但正如受苦可以有意义，依赖也可以有意义和价值。我们对给别人造成巨大压力的可以理解的恐惧，不应使我们过快地避免给周围的人放上任何负担，甚至是重大负担。Cloutier所说的我们的相互依赖，并不只是某种需要忍受的东西，而确实构成美好生活。换言之，在我们允许自己成为别人的负担、也被别人所累的程度上，我们所有人都过得更好。

Cloutier所倡导的相互依赖，最好的例证之一，可以在9月11日之后的纽约市看到。作为一个土生土长的纽约人，而且还有许多朋友和家人在那里，袭击之后的那些日子，我听到了许多故事，不仅是人们所忍受之苦的故事，也有人们如何一度改变了对待周围人的方式的故事。那些戏剧性的英雄事迹广为人知。但即使在普通情形中，人们似乎也更留意别人，甚至留意陌生人。人们探望年迈邻居。他们真的与工作场所中那些以前只是同一层楼里的住户交谈并倾听他们。在地铁上，每个纽约人都知道通常的做法是闭嘴并避免眼神接触，但人们不仅与周围的人说话，还真的关心那些看起来正在受苦的人。人们更意识到——可悲的是时间太短——自己与周围人的相互连接，并清楚看见自己依赖别人，也被别人依赖。这样的故事在遭灾地区很常见，包括自然灾害地区。为什么需要如此可怕而戏剧性的事件，才提醒我们自己的依赖性？当这些对我们正常生活方式的打断发生时，它们是否真是在提醒我们相互依赖这个真实情况，即使我们在更日常的生活中忽视它？

如上所述，以上简要讨论促使人们寻求安乐死的两种常见因素，是出于两个理由。第一，虽然每个理由都会本能地唤起我们对那些希望结束自己生命之人的同情，但受苦和依赖都不是应当不惜一切代价避免的东西。这并不是要美化或理想化其中任何一个。但如果我们恐惧地、不加反思地逃离它们，无论我们是否寻求安乐死，我们都会在生命尽头作出糟糕决定。对生命这些面向更准确的理解，使我们能够作出更好的临终决定。

但这里处理这些主题的第二个理由，是承认人在临终决策中能够、也必须作出生命质量判断。有时，鉴于所经历的巨大受苦、持续治疗给所有相关者带来的负担，以及晚期不可治愈的状况，决定停止与疾病搏斗，并投入准备死亡，确实可能是合宜的。反对安乐死的人若否认这一点，就会自冒风险，并疏离那些对安乐死持开放态度的人；而这些人的开放态度，也许真正是由一种简单认识所驱动：有时欢迎死亡是合宜的。这是关于生命质量的判断，而且确实可能意味着一个人会比继续搏斗时更早死亡。但鉴于今天医疗技术的先进状态，这类判断有时是必要的。

有信仰的人无法避免作出这类判断。当然，作出判断的方式可能不同。它们可以作得好，也可以作得差。Cloutier关于受苦和成为负担的论证意味着，人们可能因为想不惜一切代价避免受苦，或因为没有认识到依赖在美好生活中的恰当角色，而过快寻求死亡。但作出这类判断是无法避免的。有什么好理由，可能使一个人的立场从保存生命转向欢迎死亡？天主教会的《安乐死宣言》提到作出这类决定时的若干考量：「病人和病人家属的合理愿望」；「在此事上特别称职的医生的建议」；「希望避免使用与可期待结果不相称的医疗程序」；「尽管使用了方法，不可避免的死亡已迫在眉睫」；以及「不愿给家庭或团体加上过度开支」。《安乐死宣言》（教义部，1980），iv。 当然，也会给出可能促使病人继续抗争下去的理由，例如希望使自己「与被钉十字架的基督的受苦」联合，或通过协助实验性治疗来「为人类服务而显出慷慨」。同上，iii–iv。

不幸的是，并没有可用的精确尺度，能在所有情形中精确判断何时最好决定停止为生命搏斗并欢迎死亡。确实有一些清楚方式会使决定作得好或作得差，但必须准确评估具体情形，才能最好地判断在那个场合该做什么。甚至有些场合，无论继续抗争还是停止为生命抗争，都可能是有德的；两个决定都可能有德，取决于病人的愿望。这里显然需要的是明智这一德行。什么是确保我们在决策中真正明智的最佳防护？这并不能保证什么，但一个很容易获得的防护，就是拥有其他德行。家庭中哪些人勇敢、正义、节制，可以被信赖，能看清在眼前这个困难处境中如何行得好？决定中的因素是否被恰当地权衡，还是怯懦、贪婪、愤怒或其他恶习正在扭曲人们作决定的方式？说这是明智的问题，当然并不是说任何可以想象的决定都是好的。但它确实是在说，面对可悲地并不少见的处境，一个人可以作出有德的决定来欢迎死亡。

我们已经走了很长一段路，去承认促使人们寻求安乐死的一些关切。这里承认，我们在生命尽头确实会作出生命质量判断，也承认不再为活下去而抗争可能是有德的——甚至，或许尤其是在基督徒的意义上如此。现在我们已经准备好处理本章的核心问题。承认已经作出一个真正有德的决定，不再为活下去而抗争，而是欢迎死亡，那么安乐死能否成为在这种时候有德的行动方式？下一节尝试定义安乐死，最后一节则会广泛处理安乐死的道德性。

妨碍人们就安乐死道德性进行有成果讨论的最大障碍之一，是很难定义安乐死行为。「安乐死」一词源自希腊文，字面意思是「好死」。但这个定义太模糊了，因为有很多好死，没有人会给它们贴上安乐死的标签。更常见的是，人们在故意采取行动导致一位正在受苦、且临近生命尽头的病人死亡的脉络中，想到安乐死。这种死亡是好的，因为它意味着病人的受苦结束了。但这仍然远不是一个定义，因为「故意采取的行动」太模糊。因此，本节的任务是给安乐死作出一个定义。

在病人生命尽头，人们有许多不同方式来区分所采取的不同行动。当然，这类区分的主要目的，是说明哪些行动是好的，哪些是坏的。因此，描述不同临终行动的任务，与讨论这些行动的道德性复杂地交织在一起。本节会先概览人们区分临终行动的不同方式。其目的是说明，除了其中一种以外，它们都不足以定义安乐死。

描述临终决定的一种常见方式，是主动/被动的区分。有些人会说：「我反对主动安乐死，但可以接受被动安乐死。」我其实能明白他们这样说时大概是什么意思，但他们用来区分好行为和坏行为的「主动/被动」区分有问题，原因有二。首先，它掏空了安乐死这个词本身的任何意义。如果安乐死在主动时可以是坏的，在被动时可以是好的，那么这个词本身是什么意思？它似乎只是表示一个中性的场合，即一位受苦的病人死亡，或某种影响生命尽头的决定。真正决定何为对错的工作，是由「主动」和「被动」这两个词来完成的。然而这是不准确的。我们并不是简单地用安乐死这个词来指称受苦病人死亡的时候。

其次，主动和被动这两个词无法承担区分好行为和坏行为的任务。主动安乐死大概是指一位受苦病人因为照护者采取的某种行动而更早死亡。被动安乐死则是指病人因为照护者（例如医生、护士、家人或朋友）决定不采取行动而更早死亡。但这根本无法区分好行为和坏行为。有时我们选择采取事实上会导致受苦病人更快死亡的行动，而没有人会称这为安乐死。例如，想想一位患有心脏病的病人的手术。每个外科医生都知道，病人有死在手术台上的风险。然而知道这一点，外科医生仍然采取行动，并且有时确实主动加速了病人的死亡。但当然，没有人会称这为安乐死。反过来，有些场合我们会责备某人被动、没有帮助受苦病人活下去。重点是，安乐死并不只是表示一个中性的处境，其好坏取决于某人是否行动。首先，这不是我们使用安乐死一词的方式；它意味着的东西多于受苦病人的死亡。其次，主动和被动这两个词并不能充分区分好的临终决定与坏的临终决定。这是一种令人困惑的临终决定描述方式，真的应当完全弃用。

有时人们会通过观察病人的死因，来区分生命尽头的好行为与坏行为。他们也许会说：「让人自然死亡是可以的，但我们不应以不自然方式造成他们死亡。」这里用来区分好行为和坏行为的，不是照护者是否行动（主动/被动），而是死亡的原因是什么——是疾病还是照护者，或者如有些人所说，是自然还是不自然？我们当然也许能够猜到这类人试图区分哪些情形，但再一次，「死因」区分并不是一种充分方式，能一贯地区分生命尽头的好行为与坏行为。例如，正如上面心脏手术的例子所说明的，每个医疗从业者都知道，有时医疗本身可能造成病人的死亡。这些并不是自然死亡。反过来，有人可能自然死亡，却死于一种完全可以预防、也本应治疗的状况。因此，死因是另一种最终无效的方式，无法区分围绕临终决策的好行为与坏行为。

还有其他区分也被用来帮助梳理生命尽头的好行为与坏行为。有些人强调同意的重要性，说如果病人同意某事，那就是可以的；如果没有同意，就不可以。同意当然至关重要，但病人想要并同意的任何事，真的都是有德的吗？我们也许不会因为受苦的人在这种状态中的请求而归咎他们，因为其中可能有胁迫。但我们应当尊重任何同意让自己生命被结束之人的请求吗？当然不应当。人们偶尔提出的最后一种区分，是基于谁造成死亡。通常的主张是，病人造成自己的死亡可以，但不应由别人造成。但这同样行不通。我们当然不会赞扬一个人造成自己死亡的任何场合。反过来，如果确实有些场合结束病人的生命会更好，那么如果有需要，为什么不应帮助病人这样做？若不这样做（假定这确实对病人最好），似乎就是对病人的不义。

上述每一种区分都告诉我们一些东西。但每一种的问题在于，它无法充当一条一贯规则，用来判断好行为和坏行为。我们常常听到上述术语，并且能从上下文知道足够的信息来补全其余故事。所以在那些场合，这些区分也许足够。但问题出现在试图把它们用于有争议的情形时，那时它们的不足很快就变得清楚。因此，这里的主张当然不是说，一个人使用这些区分就在道德上应受责备。相反，这里的意思是，它们每一种最终都不足以定义安乐死，也不足以确定临终决策周围哪些行动是好的、哪些是坏的。

那么，我们该怎么办？还剩下一种方式，既能定义安乐死，也能在临终决策中梳理好行为与坏行为；鉴于这个概念在本书中的重要性，不出所料，它就是意图。定义安乐死行为的，是出于结束病人受苦的仁慈愿望，而意图结束病人的生命。正如《安乐死宣言》所说，安乐死是「一种行动或不作为，其本身或因意图而导致死亡，以便以这种方式消除一切受苦」。同上，ii。 请注意意图在这个定义中的显著地位。如果存在一种意图，即为了消除受苦而让这个人死亡，那么某事就是安乐死。按照这种说法，安乐死可以被标为道德错误和/或非法，而不需要额外限定词（例如主动或被动）。当然，有些人并不认为安乐死，即使被理解为有意结束病人的生命以减轻受苦，在道德上是错误的，或应当是非法的；但这是本章第三节的问题。这里的重点是，把安乐死定义为有意结束生命（而不是简单地会导致病人生命结束的行动或不行动），能更准确、更一贯地区分人们在使用主动/被动或自然/不自然等术语时所指的那类行动。

请观察，这种定义安乐死的方式如何使上面引用的所有案例都说得通。它比主动/被动的区分更好，因为安乐死有一个并不依赖额外标记（主动或被动）来作道德评价的意义。它也解释了为什么那位主动结束病人生命的心脏外科医生并没有实施安乐死：她并不意图结束病人的生命（而是意图医治病人）。最后，它解释了某些被动场合如何可能在道德上是错的，也就是一个人如果故意选择不行动，好让某人死亡。换言之，意图既可以推动不行动，也可以推动行动。

也请看，这种定义安乐死的方式如何帮助解释人们说「让某人自然死亡可以，但不能造成他的死亡」时大概是什么意思。他们通常并不是精确地说，造成病人的死亡就是坏的，而是说，意图病人的死亡是错的。再一次，这就是为什么那些无意中造成死亡的治疗不是安乐死。反过来，他们说「让某人自然死亡可以」时，并不是在赞扬每一个疾病结束病人生命的场合。相反，他们的意思是，有意作出决定不再继续治疗某人，知道这意味着他很可能会死于自己的疾病，并不等同于意图杀死某人。这就是为什么会使用「让其死亡」这样的词。

因此，就本章而言，安乐死应当被理解为一种有意的行动。这就是天主教会文件中对安乐死一词的理解方式。不过，请注意，鉴于美国当前法律状况，这也是理解安乐死的最佳方式。目前，在美国，有意结束病人的生命是非法的，即使这样做是为了减轻他的受苦（下面会处理一个例外）。当然，造成病人的死亡并不违法，手术死亡或其他可能无意导致病人死亡的治疗或不治疗决定就证明了这一点。意图死亡是否以及如何不同于造成死亡，是下一节会详细处理的问题。这里提出这一点，只是为了进一步给基于意图的安乐死定义增添可信度和支持，并指出这种安乐死观并非天主教会特有，也并非仅基于宗教推理。

当然，即使所有人都同意这是定义安乐死的最佳方式，它是否可能有德或是否应当合法，仍然是非常活跃的问题。事实上，上述关于安乐死在美国非法的主张，有一个例外，见于俄勒冈州；在那里，医生协助自杀目前是合法的。医生协助自杀（PAS）是指病人向自己的医生请求一剂致命药丸，并以结束自己生命的意图服用。这显然是安乐死的一种形式，因为病人和医生的意图都是让病人在医生的「协助」下结束自己的生命，以结束他的受苦。必须满足某些条件（不可治愈的状况、受苦、死亡迫近），而且不止一位医生必须证实这一状况。因此，法律只允许一种安乐死形式（即PAS），而且只在某些条件下允许。这里值得注意的是，它既是全国普遍法律禁止安乐死的一个例外，也是另一个例子，说明安乐死——即使合法化——最恰当地也是基于意图来理解的。

第一节对临终决定的讨论，也许在实践上最为重要：它指引人们明智判断，何时继续为保存生命而抗争，何时结束抗争并等待死亡。虽然我们已经触及驱使人们寻求安乐死的理由，但还没有处理安乐死辩论中的核心问题：如何执行这一判断。在本章这一节中，让我们假定某人与家人已经作出真正明智的决定，认为确实到了结束抗争的时候。呼应圣保罗的话，这个人也许会说：「那美好的仗我已经打过了，当跑的路我已经跑尽了，该信的道我已经守住了。从此以后，有公义的冠冕为我存留」（提后 4:7–8）。由于不可治愈的病情、巨大的受苦和迫近的死亡，眼前的任务不再是延长生命，而是警醒等候生命的终点，甚至欢迎死亡。

一个人可以通过哪些方式有德地等待死亡？「等待」这个词带有一种被动的意味。但我们从上文知道，必须作出具体决定来停止某些治疗，例如放弃某些新治疗，或给予可能影响一个人生命长度的止痛药。只说「就等待死亡」是不够的。鉴于当前医疗技术的状态，病人的生命长度确实会受到我们选择的影响。真正的问题是如何选择得好。对本章这一节来说，更具体的问题是：是否有些选择永远不可能有德？上一节已经把安乐死定义为一种行动或不作为，其本身或因意图而导致死亡，以便以这种方式消除一切受苦。这样的行动曾经可能有德吗？

本节分三部分处理这个问题。第一部分处理这样一个问题：意图病人的死亡，与以一种加速或造成死亡的方式行动、尽管并不意图死亡，二者之间是否真的有任何差别。第二部分承认确实有这种差别，然后探讨是否仍可能有罕见场合，使意图病人的死亡成为有德的。第三部分考察一个特别困难的问题：如何给不同类型的治疗分类，以确定撤除这些治疗是否必然构成意图结束病人的生命。本节的结论是，意图病人的死亡，比无意中造成病人死亡，或不给予、撤除维持生命的治疗，都更进一步。不仅意图病人的死亡（即安乐死）是更进一步，而且它也绝不是有德的，即使出于怜悯，即使已经作出明智决定，认为继续为延长生命而抗争的时候已经过去。

意图与预见后果：真的有差别吗？

支持安乐死合法化或道德可允许性的主要理由之一，是我们事实上已经在以一些方式行动，导致那些处于生命尽头且极其受苦之人的生命结束。到目前为止，本章一直试图说明，事实确实如此。有德的人不能简单地不行动，或决定不扮演神；相反，她必须在这类情形中明智行动，因为她的决定确实会影响病人（她自己或亲人）生命的长度。然而，本节要说明，意图某事与只是造成某事之间，仍然有关键差别。前者才是安乐死的特征，也使天主教会和当前美国法律（俄勒冈州的PAS除外）能够禁止它，即使同时允许其他导致病人生命结束的行动。

请考虑一个案例，它促使安乐死支持者主张我们已经在故意结束人的生命。这需要先说一句姑息护理，即给予病人的疼痛治疗；对于那些病情包含巨大受苦的人来说，它在生命尽头尤其重要。姑息护理常见的医疗规程之一，是使用吗啡或其他阿片类药物来缓解疼痛。这类药物的一个特点是会产生耐受性。也就是说，一个人一旦开始服用，往后就需要更多同一种药物，才能达到同样的止痛效果。因此，对于被开具吗啡这类阿片药物作姑息护理的病人，剂量会逐步增加。然而，虽然身体如果逐步增加剂量，就能承受高剂量的这类药物，但身体对这类药物的耐受并非无限。换言之，最终为了缓解疼痛所需要的剂量可能高到一个程度，使造成病人死亡的不是既有病情，而是药物本身，常常是通过呼吸衰竭。

问题是，如果给一位病人开具这类药物以缓解疼痛，而药物本身确实结束了病人的生命，那么这个病人的生命是否被有意结束了？人们很容易认为是。毕竟，照护者是自愿给予吗啡的。此外，虽然通常不可能确切知道一个人什么时候越过界线，给出了某个会造成死亡的具体剂量，但照护者确实知道，造成病人死亡是一种可能。因此，在这个案例中，有一个自愿行动（给予高剂量吗啡），并且带有预见后果。换言之，照护者知道死亡可能由她的治疗产生。照护者是否有意结束了病人的生命？虽然有些人主张确实如此，但使用双重效应原则仔细关注意向性，会显明并非如此。

回想第八章的双重效应原则。它帮助我们判断某一行动路线是否有德，当无论一个人做什么，似乎都会同时带来好效果和坏效果时。在这个案例中，照护者给予止痛，这是一个好效果。但止痛药可能加速病人生命的结束，这是一个坏效果。或者，照护者可以不给予止痛，这会带来坏效果，即病人承受更大痛苦，同时带来好效果，即不加速病人的死亡。这是双重效应的典型案例。给予止痛药是否可允许？

双重效应原则有三个条件。回想第八章，双重效应原则的大多数经典表述包含四个条件。这里省略四个中的第一个，因为它似乎是多余的。 第一个条件问的是，是否有一个好的意图。在这个案例中，意图是缓解疼痛，因此答案是肯定的。但照护者的意图难道不可能其实是结束病人的生命吗？这个问题需要两个回答。首先，如果照护者的最终目标是病人的死亡，而不是病人的止痛（盼望在不结束生命的情况下达到止痛，即使它确实可能结束病人的生命），那么这个恶意目标确实使行动变坏。其次，回想一下，意图是指导行动的原则。它赋予一个具体行动以意义，塑造所做的特定行动。如果意图真的是缓解疼痛，我们就应期待只给病人增加达到止痛所需要的剂量。如果一开始就给予非常大的剂量，有人可以说意图是缓解疼痛，但行动的形状显明并非如此。真正的意图是结束病人的生命，因为这是唯一能够解释突然给予高剂量吗啡这一行动的意义。

双重效应的第二个条件问的是，恶效果是否本身被意愿，或者是否是达成好效果的手段。再一次，如果行动的目标是结束病人的生命，那么这个行动就是坏的。但这里不必是这个目标。事实上，大多数照护者看到病人活着且疼痛得到缓解，就会认为自己的行动已经达到目的。而且很清楚，好效果（疼痛缓解）并不是通过坏效果（死亡）达成的。第二个条件得到满足。

第三个条件关乎相称性，问的是好效果的善是否超过坏效果的恶。要判断这一点，我们需要回到本章第一节所处理的那些考量：疾病状态、预后、受苦程度、对家庭的负担等等。就本节而言，我们已经假定这样的情形确实存在。什么是不满足这一要求的情形？想象你遭遇可怕车祸，严重烧伤，需要数月的烧伤治疗；这种治疗最终应当会成功，但会极其痛苦。你是一个年轻已婚者，有年幼的孩子。你处在可怕的疼痛中。止痛当然是应当的。但在这个案例中，当你很可能康复，还有许多年可活，并且有家人在等待你时，我们是否应冒险给予最终可能造成你死亡的止痛治疗（即使这不是意图）？在这个案例中，止痛的善并没有超过可能造成你死亡这一坏效果。

对安乐死支持者来说，我们似乎已经愿意自愿实施止痛行动，并且预见其会造成死亡。因此，逐步增加的姑息护理，与比如给病人注射氯化钾、结束病人的生命从而结束其受苦，并没有差别。但双重效应原则显明了后一个行动的不同意向性。让我们承认，在眼前案例中，关于相称性的第三个条件确实得到满足；鉴于所有情境，通过注射氯化钾结束受苦，确实会超过病人死亡这一坏效果。那么前两个条件如何？关于第一个条件，行动的意图是什么？回想一下，意图不是模糊的长期目标，而是塑造一个具体行动的原则。如果正在考虑的具体行动（或对象）是注射氯化钾，那么能够驱动这个即时行动的唯一目标就是病人的死亡。这就是氯化钾在人的血液中所做的事。因此，意图就是结束病人的生命。给予吗啡的照护者，如果病人继续活着且疼痛得到缓解，就会认为自己的目的已经达到；与此不同，施用氯化钾的人，只有在病人死亡时才会认为自己的目的达到。当然，这个病人不再受苦了，因为他已经死了。但这就把我们带到第二个条件。

即使我们承认注射氯化钾的目标（不是意图，意图更为直接）是减轻受苦，恶效果（死亡）仍是本身被欲求的，并且确实是达成受苦停止这一好效果的手段。受苦是通过生命的停止而结束的。因此，双重效应原则的第二个条件并未得到满足。所以，双重效应原则显明，为了缓解受苦而给病人注射氯化钾这类致命药剂，与给予可能确实造成病人死亡的止痛治疗，是具有重要差异的行动。区分它们的，是是否存在结束病人生命的意图。

到这里，有些安乐死支持者会恼怒地举手投降。这类双重效应分析似乎太复杂了，更像学术上的吹毛求疵，而不是准确描述人们如何作出、以及应当如何作出实践决定。姑息护理案例确实复杂，是一个困难案例的完美例子，似乎把我们的实践推理能力推到极限。然而，这里要指出的是，这更多是吗啡案例的特殊性所导致的，而不是双重效应原则所导致的。我们一直都在使用双重效应推理，并显明我们意识到意图与预见后果之间的差异。

请考虑执行高风险手术的心脏外科医生。目标是医治她的病人，这显然是一个好目标。然而，由于高风险手术的性质，她知道（即使没有可责备的疏忽）她的手术事实上会造成某个（希望很小的）比例的病人死亡。她有意执行数百台手术，同时事先完全知道，令人悲伤的是，她会造成一些病人的死亡；这些病人的生命如果没有终结在她的手术台上，本来会更长。她显然造成了一些病人的死亡，因此我们可以说她「杀死」了人。但这与有意结束生命一样吗？当然不是。即使在有人教我们双重效应原则之前，我们也确实把握到有意行动与带有预见后果的自愿行动之间的差别。因此，虽然在困难案例中，对意向性的分析和双重效应原则的使用确实可能变得复杂，但这种复杂性的来源是生活本身，而不是我们进行实践推理的方式。让姑息护理这样的困难案例促使我们拒绝实践推理的重要工具，例如仔细界定意图（而不是只依赖预见后果）和双重效应原则，会是一个错误。

既然已经放弃延命，意图结束生命有什么错？

当然，说明有意结束一位正在受苦且临近死亡之病人的生命，不同于可能造成死亡的行动，并不因此就意味着安乐死行为是错的。本部分的目的，是说明为什么有意结束病人的生命——也就是安乐死——不仅不同于其他可接受的行动，而且也是错的。毕竟，有些人承认意图造成的差别，却仍主张在某些罕见案例中，故意结束受苦病人的生命可能是最有爱的做法。见Margaret Farley，「Issues in Contemporary Christian Ethics: The Choice of Death in a Medical Context」，Santa Clara Lectures，1 no. 3（1995）：1–19。 看见这一立场的吸引力很重要。再一次，假设我们谈论的是那些确实明智地停止延长生命的案例之一。对许多人来说，停止治疗会导致相对迅速的死亡。但如果并非如此呢？如果受苦仍在继续，虽然死亡必定会到来，但等待死亡对病人来说难以忍受呢？为什么不再多走一步，有意结束这个病人的生命？

要注意，这些情况确实相当罕见。首先，这个人显然必须有意识，才会有难以忍受的受苦，所以我们谈的不是任何昏迷或持续植物状态的病人。其次，鉴于今天姑息护理的先进状态，值得感恩的是，少有病况无法得到高质量的疼痛治疗。当然，由于医疗服务提供中的不义，不仅在发展中世界，甚至在我们自己的国家，获得优质医疗照护的机会也肯定不足。凡参与这场对话的人，当然都可以共同追求，让所有需要的人更容易获得优质姑息护理。

所以，虽然这些案例罕见，但它们确实存在。我们是否应当在道德上——甚至在法律上——仔细界定它们，并且只在这些罕见条件下允许有意结束病人的生命？俄勒冈州公民事实上正是这样做的。但这里给出的答案是否定的，理由有二。第一个是明智判断，意思是它所指的不是一条绝对规范，而是关于总体上什么最好，在这个案例中也就是关于社会共同益处的判断。请考虑在这类罕见案例中使安乐死合法化的效果。它真的会限于这些罕见案例吗？还是这种合法化会导致安乐死的进一步实践和合法化？这类论证称为滑坡论证。它基本上是说，允许某些行动，可能会产生未预见的、或至少不受欢迎的后果，导致一些人本来并不真正意图允许的行动。例如，我们社会中的弱势群体会发生什么——穷人、没有保险的人、孤独的老年人、少数族裔；所有这些群体都已被证明，比我们社会中的其他人群获得的医疗照护更不充分。可以合理推测，今天已经存在并运作良好的、限制这些群体昂贵医疗照护的同样压力，会导致对这些人施加明示的，或至少暗示的压力，使他们利用社会已经认定为生命尽头可接受的行动：安乐死。这至少必须让我们停下来想一想，尤其是如果我们关心我们中间的弱势者。而且，鉴于对安乐死支持者来说足以证明安乐死正当的案例十分罕见——并且这些案例的存在本身，通常就暴露了安乐死反对者所担心的那种医疗照护不义——弱势群体医疗服务中的不义如此普遍，使安乐死合法化成为不明智的事。

当然，有些滑坡论证会在人们中间制造危言耸听的恐惧，好说服他们不要采取某条行动路线。这类滑坡主张是最糟糕的道德论证。见James F. Keenan, SJ，「What’s Your Worst Moral Argument?」America 164（1993）：17–18，28–30。 判断一个滑坡主张究竟是正当论证，还是危言耸听式恐惧煽动，方法是看眼前的行动路线与未来所担心的事情之间，在逻辑上有多紧密的连接。确实，可以设立法律限制，试图确保支持安乐死的压力不会施加在穷人和老年人等弱势群体身上。也确实，在某种形式安乐死合法的地方，数据是混合的。在荷兰，法律确实已经逐渐变得更为宽松（以至于如今在没有事先指示的情况下，对无意识者实施非自愿安乐死也可被允许），而数字也在上升。在俄勒冈州，只有医生协助自杀是合法的，法律并没有扩大，数字也保持相对较小。所以数据是混合的。但鉴于其中利害如此重大，而它真正关涉的案例数量很少，今天在我们国家使安乐死合法化，真的可以被视为明智吗？这里给出的答案是否定的。

第二个理由说明，故意结束受苦病人的生命不仅不同，而且是错的；这关乎一条绝对规范，而不是明智判断。正如第八章所指出的，基督教传统的道德基石之一是：「直接且自愿［即有意］杀害无辜的人，始终是严重不道德的。」Evangelium Vitae（通谕，1995），57。 即使看起来善可能从恶的行动中产生，这也仍然是真的（见罗 3:8）。请注意这条绝对道德规范中的两个关键词。第一个是「有意」，这一点已经得到充分解释。第二个是「无辜」，这个词解释了为什么这条规范不必然适用于战争情形。并非所有杀害都是一样的，因此承认自卫或战争的可允许性，完全不能直接转化为安乐死的可允许性。

当然，安乐死议题最鲜明地提供了一个案例，在其中有意结束病人的生命似乎符合病人的最大利益，因为这结束了她的受苦。事实上，病人大概正在请求这样做，而且其他人也已经承认，停止为延长生命而抗争是明智的。禁止杀害无辜者，当然是为了保护人。但在这里，某些罕见案例中的安乐死似乎实际上是一种服务于病人最大利益的方式！

现在我们到了问题的真正核心。为什么意图结束受苦病人的生命总是、处处都是错的？只说这是扮演神，或者（更世俗地说）这是侵犯人权，并不足够，因为这些答案预设了结论。也就是说，它们在回答时已经假定了正确答案。我们恰恰是在试图判断，对病人实施安乐死是否曾经可能是一种尊重人类尊严，或与神同工的方式，正如我们相信，当我们把病人送去手术，即使结果证明是致命的，或者当我们给予最终实际加速死亡的止痛药时，我们是在尊重尊严并与神合作。承认吧，这些都是非有意的行动；但为什么有意结束生命总是错的？

有人可以主张，禁止有意结束生命是一种有效的权宜性防线。它有助于确保上文描述的滑坡担忧不会发生。或者，从宗教角度看，这种禁止可以被看作一种方式，为神留下行动的空间，以防我们所作的决定在某种程度上是错误的；换言之，如果我们可以决定不延长生命，但不结束生命，那么如果这是神的意愿，神就可以介入并使病人活着。但这是不足够的。从世俗角度看，如果在那些罕见案例中意图死亡是合宜的（假如这是真的），那么仅仅为了防范将来可能伤害弱势处境中的人，就把这些罕见案例中的人工具化，是错误的。从宗教角度看，神大概并不需要我们用一个有意留下的缺口来保护他，好使他能够行动！更好的做法是尽我们所能与神的意愿合作，而不是把神的行动和我们的行动看成彼此张力，并把事情安排成一旦我们错了就让神胜出（好像神需要我们的帮助似的！）。

上一句关于与神的意愿合作的评论，最直接地处理了我们的问题。基督徒相信，神是生命的神，而死亡、罪和受苦并不是神所意图的；相反，它们是对神计划的偏离。正如第十三章所说，神在他的怜悯中，确实甚至能从死亡这类大恶中带出巨大的善，把已经死去的人带入与他的联合。但虽然神允许死亡发生，神并不意图死亡，我们也不应当意图死亡。

这个答案是基督教传统中回答我们问题的许多答案之一。例如，基督徒把安乐死解释为违背神的命令：「不可杀人。」此外，基督徒相信，他们的生命并不属于自己，而是来自神的礼物；直接意图终止这份礼物的行动是有罪的。但是，基督徒有额外资源来支持反对杀害无辜者的绝对规范，这一事实不应误导人以为这条规范只有基督徒才能理解，或只适用于基督徒。恰恰相反，这是一条自然法规范，所有人都可以触及，也适用于所有人。

不信基督的人如何能理解它？它能被理解这一点，可以从它是美国现行法律（俄勒冈州例外）这一事实看出来。它如何能被理解，则可以通过回想第二章中我们对意图所作的工作来看。回想一下，意图不仅是及物的（影响我们周围的世界），也是不及物的（塑造我们自己）。虽然不同的行动可能导致相同的（及物）结果，但正是意向性使一个行动成为不及物的，并塑造我们是谁。即使出于怜悯，意图结束病人的生命也会把我们塑造成拒绝并攻击生命的人，而不是毫不含糊地支持生命的人，正如我们耐心照顾临终者时那样。愿意意图结束一个无辜生命，即使是为了病人「自己的益处」，不仅很容易被滥用，也会改变那个愿意如此行动的人。即使有结束受苦的善意目标，实行那些直接目标是结束生命的行动，也会使一个人习惯性地成为一个反生命而行动的人。作为对比，一个有意施用止痛药、知道它们可能造成死亡的人，仍是在使自己习惯性地成为照顾临终者的人，因为这就是这个直接行动的意图。这就是为什么意图定义了安乐死，也就是为什么不要意图结束病人的生命如此关键。

前一段可能让人觉得，禁止意图结束受苦病人的生命，更多是为了照护者，而不是为了病人。毕竟，是病人在受苦，所以照顾这个病人难道不应优先于关心照护者如何使自己习惯化吗？事实上，这甚至可能看起来像是一个场合，照护者应当愿意奉献自己，即使冒着伤害自己品格的风险。但这有两个理由是错的。第一，鉴于第七章关于正义的讨论，承认共同益处意味着病人自己的益处与他周围之人的兴盛交织在一起，因此，成为一个有意结束生命是人们品格一部分的共同体的一员，实际上并不符合病人的最大利益。第二，并且与第一点相关，即使在当下这一刻，照护者意图结束生命，即使出于善意，也会污染照护关系。病人不是由那些照顾他并与他一同受苦的人支持，而是由那些对故意结束他的生命持开放态度的人照顾（或者说，这还能算照顾吗？）。有人可能反驳说，这样的行动（安乐死）只会在病人同意（事实上，请求）的情况下进行。即便如此，在这种情形中，尤其是在病人极其脆弱的时候，积极考虑这一选项，会削弱照护相遇，其方式类似于有意结束生命如何扭曲照护者的品格。它使对生命的接纳变成有条件的，并把一种由照护定义的关系，变成一种向消除病人开放的关系。这就是为什么许多讨论这一问题的作者担心医疗（照护）共同体参与执行安乐死。这是安乐死文献中的常见主题。关于这一问题的简要概述，见Richard Gula，「Moral Principles Shaping Public Policy on Euthanasia」，Second Opinion，14 no. 1（1990）：73–83。 有意照护与有意消除之间存在根本断裂。

不给予或撤除维持生命的治疗

本节前面几部分试图界定意图病人的死亡，与提供那些实际上可能造成病人死亡的治疗之间的差别，并进一步主张：后者可能有德，前者则绝不可能有德。但还有另一类行动需要考虑。施用止痛药这样的治疗（以及更明显的心脏手术）显然是为了病人的益处而意图的，因此即使它们事实上导致病人死亡，也属于双重效应原则之下。病人的死亡是一个预见后果，却不是这些行动的意图，这就是它们与安乐死行为有所区别的原因。

有德的照护者愿意以可能实际上加速病人死亡的方式治疗病人，原因之一是：人的生命虽然是一项极其重要的善，却并非绝对的善。如果生命被视为绝对的善，那么任何可能威胁生命的事，都不可能有德地进行。这不仅适用于外科手术、姑息护理等医疗程序，也适用于发动战争、救火，甚至开车等其他人类活动。后面这些活动总是由人们在预见（但并非意图）其可能导致自己死亡的情况下进行。如果保存并延长人的生命是一项绝对价值，那么这些活动都不可能是有德的。这种立场被称为生命主义；生命应当不惜一切可能的代价得到保存和延长。参见同上。 值得感恩的是，原则一贯的生命主义者少之又少。几乎没有人会排除在某种情形中愿意为他人牺牲自己生命的可能，例如一位母亲为救孩子而牺牲自己。而在医疗领域，鉴于今天技术已经如此先进，生命主义就意味着试图抢救每一个死去的人，并在生命尽头使用一切可用的治疗和技术，不管病人的状况如何。

生命主义失败的一个主要原因是，它只按生命的长度来评估生命的善。生命的长度当然并非不重要，而且一般来说，人自然会努力延长生命。但如果只考虑生命的长度，延长生命就成了一条绝对规范。这就没有留下任何空间来判断生活质量。正如第13章关于盼望和来世的讨论努力表明的，真正美好人生的目标是生命的丰盛，而这不仅由持续时间来衡量，也由质量来衡量。（德行正是赋予生命这种质量的特征。）消防员和士兵会对生活质量作判断——既为自己，也为他们的共同体——并且愿意为质量而牺牲长度。在医疗领域也是如此。我们不应否认，在临终决定中确实会作生活质量判断；这正是本章第一节提出的观点。

这里的问题如下：当人作出生活质量判断，以至于拒绝或停止某种特定医疗治疗，并预见病人可能（事实上，在某些情况下几乎肯定会）因此死亡时，这一行动的意图是什么？不同于某种为了病人益处而意图的治疗无意中结束病人生命的案例（例如心脏手术），这里的死亡是出于有意拒绝或撤除治疗而产生的。这样的拒绝或撤除，是否构成「一种行动或不作为，其本身或因意图而导致死亡」？《安乐死宣言》，ii。 如果是，它就是安乐死，因此是错的，于是似乎生命主义者是对的。但如果不是，那么这类行动的意图又是什么？

请考虑两个案例。第一，一个人处于持续植物状态（PVS），无法呼吸，靠呼吸机使他能够呼吸。当然，这类事情无法以完全确定的方式宣布，但在这种状况持续数月之后，医生几乎确定病人永远不会康复、恢复意识或自主呼吸。如果家人决定让他脱离呼吸机，而他死了，他们的意图是什么？第二，一位九十岁的女性处于癌症末期，时而有意识、时而无意识，并且极其受苦。按照她此前的请求，并在家人的支持下，她的病历上有DNR（「不施行复苏」）医嘱，因此如果她心脏骤停，医生不会使她复苏，即使这种复苏确实可能延长她的生命。她的DNR医嘱是否构成结束她生命的意图，因而算作安乐死？

必须承认，在任何一个案例中，所实行的行动（即对象）都可能由结束病人生命的意图所驱动，因而成为安乐死的行动。（当然，姑息护理也可以这样说。）如果情况如此，这就会是给予DNR医嘱的原因，或关闭呼吸机的原因；如果这个人以某种方式继续活着，这个目的就会受挫（尤其是在后一个案例中）。但其次，这些对象也可能由另一种意图所驱动，也就是停止用无用或负担沉重的治疗来延长病人生命的意图。这里的主张——也是天主教会和当前美国法律的主张——是，照护者可以不给予或撤除延长生命的治疗，结果导致病人死亡，其意图不是杀死病人，而是避免负担沉重或无用的治疗。

关于安乐死的争论之所以会如此令人困惑，一个主要原因是人们常常把这类行动贴上安乐死的标签，最常见的是称为被动安乐死。但如果安乐死的区别性特征是结束病人生命的意图，那么这并不必然是该行动背后的意图（不过再说一次，也可能是；如果是，该行动就是安乐死）。就像止痛药的案例一样，这里我们有一个自愿行动，并预见其后果是病人死亡。我们怎么能说死亡不是被意图的？这个案例相比止痛药案例尤其如此，因为在施用止痛药时，至少有一个明显的替代意图（缓解疼痛）。这里存在什么替代意图？这是否只是吹毛求疵，甚至更糟，是自我欺骗？

替代意图可能是停止用无用或负担沉重的治疗（这些术语下文会考察）来延长生命。当某种治疗（例如CPR）被不给予时，情况显然如此，就像那位九十岁的癌症病人一样。但在撤除PVS病人的呼吸机时，情况也是如此。虽然病人似乎是在没有治疗的情况下活着，然后又受到干预（通过撤除呼吸机，或「拔掉插头」），但实际上，更好的理解是：有一种持续进行的治疗（即呼吸机），然后它被停止了。干预一直都在发生，只是在被判断为无用且负担沉重时被撤除了。该行动的意图是不给予或撤除徒劳的治疗。这是在自欺欺人地说我们并不是真的在杀死病人吗？完全不是。证据在于，有时人们脱离呼吸机后确实会继续活着。而且在DNR医嘱被尊重之前，人们当然会继续活着。当生命继续下去时，照护者会支持并维持病人。如果这个人继续活着，他们并不认为自己的目的（意图）受挫；他们的目的是避免用治疗不必要地延长生命。如果一个人在没有这种治疗的情况下继续活着，他们的目的仍然达到了！如果不是这样，大概他们就会试图通过实行某种意图结束病人生命的行动（一个不同的对象）来「完成任务」。

请注意，在不给予或撤除维持生命的治疗时，关于意图有两点观察。第一，人们确实可能实际上怀有恶意意图（杀死病人），并通过实行一种无法被起诉的行动在法律上逃脱，因为它可能由合法意图（不延长生命）所驱动。当这种情况发生时，即使不能被起诉，该行动也不是有德的。第二，有时不延长生命的意图，会伴随着盼望或愿望，希望所爱的人早一点而不是晚一点死去。我们常常盼望并祈祷我们在生命尽头受苦的亲人可以在平安的死亡中安息，从而结束他们的受苦，即使我们拒绝亲自结束他们的生命。事实上，病人本人也可能渴望迅速死亡，好从受苦中得释放，却仍拒绝结束自己的生命。拒绝完成任务、结束生命，并不是懦弱的行动，而是承认意图结束生命，与盼望从受苦中得释放，是不同的行动（这是本节上一部分的要点）。因此，家人在不给予或撤除治疗时，实际上可能盼望迅速死亡。可悲的是，当病人在这类情形中死亡时，这常常会在人们心中引发罪疚。他们可能把这称为有混合的意图。但再一次，回想一下，意图指导行动。在这个案例中，盼望或希望迅速死亡并不是意图，因为它并不驱动行动。在这样的案例中，严格说来，我们并没有混合的意图；我们有的是伴随着愿望（而非意图）的有意行动。在这样的案例中，只要照护者行动是为了避免无用或负担沉重的治疗，而不是为了结束生命，就不应有罪疚；即使预见后果相同，这仍是两种重要不同的意图。

反复把治疗描述为无用或负担沉重，需要一些讨论。虽然医疗治疗通常会延长生命，但医学的目的并不仅仅是延长生命，而是使人能够更充分地活着（这个目标通常与延长生命相一致）。有时医疗治疗并不服务于这一目的，尽管它可能延长生命。两个例子就是已经提到的PVS病人和那位九十岁的癌症病人。在这些案例中，复苏或呼吸机确实会起作用，因为它们会延长生命。而且在大多数情况下，这些治疗确实应当被采用。然而并非总是如此。当这些治疗对病人及其所爱之人造成负担，或者因不服务于医疗目的而无用时，就可以拒绝这些治疗。关于这些术语的进一步讨论，见Gilbert Meilander，《Bioethics: a Primer for Christians》（Grand Rapids：Eerdmans，2005），71。 必须注意，这两个术语指的是治疗，而不是病人。因为一个人把病人的生命看作无用或负担沉重而停止治疗，并不是有德的。即使我们对某人的生活质量作判断，认为最好不再继续抗争，把一个人标为无用或负担沉重也是完全不同的事——它既与对人的尊重不相容，也与仁爱的德行不相容。但一种医疗治疗确实可以被标为无用或负担沉重。

另一种描述无用和负担沉重治疗的方式，是称它们为非常规的。非常规治疗就是那些负担沉重和/或无用的治疗，因此可以在不意图结束病人生命的情况下被拒绝。上面的两个案例就是很好的例子。另一个例子是某位癌症病人，标准治疗已经证明无效，但有人提供一种实验性治疗；这种治疗会要求他搬到全国另一头、离开家人，花费巨大，而且结果远不确定。这样的治疗会被称为非常规治疗，并且可以在不意图病人死亡的情况下被拒绝。换言之，对这类治疗说不，并不必然构成求死的意图。请注意，非常规治疗确实可能被有德地采用；它们只是并非必须采用。不同的人可以在这类事情上作出不同决定，而且各自都可以是有德的。更增添混乱的是，同一种治疗在某些案例中可能是非常规的，在另一些案例中却不是。呼吸机对PVS病人来说可能是非常规的，但对一个正在接受重大手术且预期会康复的人来说，则并非负担沉重或无用。在后面这些案例中，呼吸机会一直被使用；如果有人撤除它，我们只能把这种行动描述为意图结束病人的生命。

这就引出了与「非常规治疗」相对的概念——「常规治疗」。所谓常规治疗，指的是既不带来沉重负担，也不是无效的疗法。因此，一旦有人拒绝或撤除它，其动机只能是为了终结病人的生命。有时同一种行为（对象）可能出于不同意向：比如，移除呼吸机可能是为了结束病人生命，也可能是为停止徒劳或过度负担的治疗。从外表看，两种行为一样，但意向决定其本质截然不同。然而，某些行为（对象）本身含义非常清晰，只可能出自一个意向；这正是《安乐死宣言》在定义安乐死时所言，「其本身或因意图而导致死亡的一种行为或不作为」。《安乐死宣言》，ii。 即使有人自称另有缘由，我们也会说那是自欺。例如，一名九十岁癌末病人若染上一种轻易能用抗生素治好的感染，这治疗并不构成负担或浪费。此时拒绝抗生素，就很难解释成除「想结束病人生命」之外的其他动机。

当然，困难往往在于如何判定一种治疗究竟属「常规」还是「非常规」。尽管这一区分背后有其逻辑，却并无能适用于所有治疗的精确公式。有些案例显而易见，比如上文提到的例子；但另一些则更为棘手，尤其当「有用」与「负担」这两个标准会因病人具体情况而异。对某些病人来说，同一治疗也许是常规，对另一些则可能是非常规。眼下争议颇多的例子就是AHN，或人工营养与水分。给病人提供饮食本看似再普通不过，在大部分情形下确实算常规。然而，对于不能经口进食、且插管喂养又导致严重感染的PVS病人来说，无疑是高负担。几乎所有人都同意在这种极端状况下，AHN可被撤除。而在生命末期、神志清醒的病人身上，如果给予AHN会延长他们的痛苦，这时又该如何？对这类案例仍存热烈争辩。

像这样的争论，不但需要伦理神学的清晰思维与精准原则（比如意向、双重效应、常规/非常规等），也离不开对病理及医疗状况的充分了解，才能判断所谓负担、有用与否。这并不令人意外：毕竟我们处理的依旧是「内在于世」的活动，可以凭借自然理性来进行思考，因此也能用自然法推理来规范。就本书而言，我们在此无法展开全面分析。此章节目的在于赋予读者基本概念，帮助区分哪些临终决策是合乎德行的，哪些则不是。随着「常规治疗」和「非常规治疗」探讨的结束，这一任务也完成。

前面针对人类行为所做的详细分析，或许会让我们纳闷为什么这章会放在本书后半部。请回想，本书后半部的主要论点是：大方向信念（如基督信仰的信念承诺）会塑造我们如何参与内在于世的活动，并因而影响哪些行为算得上德行。这点在本章也同样成立。就本章而言，最直接的表现是在第一节谈及「何时欢迎死亡其实算是德行」那段内容，同时也显现在整章都默认的医疗目标：支持并尽量恢复生命的圆满。

当然，这章也显示出并非只有基督教信仰才支撑这种医疗目标。此外，不管个人信仰如何，都需要如第三节所示的那样认真分析行动本身，包括对意向、后果等的明智分辨。因此，将安乐死议题放在本教材主体结尾相当恰当：我们可以看到明智的必要性，它与其他枢德（尤其正义）的相互联系，对象/意向/情境的重要性，双重效应原则的实用价值，绝对规范的地位，以及良心的培育与我们对欲望（尤其对死亡和生命终结的恐惧）的习惯化的意义。这些话题——在本书第一部分已谈过——如今都可在安乐死问题上看得更明确。它们共同构成了自然法推理，因其着眼于人类理性可及的具体行为。

同时，这些议题又会受到个人大方向信念的影响，包括本书后半部所阐陈的基督教叙事。对基督徒而言，先从三种超性德行来看：我们对赐生命之神的信心使我们在行事时「与神同工」，绝不把无辜者的死亡当成意图；对永生的盼望让我们既不把现世生命绝对化，却也懂得我们在此处的行动与我们的永恒归宿一脉相承，因此此处的生命不可被随意抛弃，也不可被有意攻击；仁爱让我们以耐心照顾临终者，在他们破碎的光景中与他们同在，并信靠在受苦时以爱服侍他人，确实是基督所照亮、通往新生命的道路。我们相信神的恩典，帮助我们不仅拥有信心、盼望与仁爱，也具备明智、正义、勇毅、节制，使我们能在生命结束时仍活出德行。本章反对安乐死的论证，并不依赖基督教特有的资源。但这一论证确实也由基督教传统进一步照亮并支撑。

1. 为什么本章认为「别扮演神！」这句口号无甚帮助？

2. 受苦是否本身就是好事？受苦中可能蕴含意义吗？请务必区分「教育性的受苦」（educative suffering）与「救赎性的受苦」（redemptive suffering）。

3. 判断正误：「无论付出多大代价，都应该避免受苦。」请解释你的答案。

4. 依赖（dependency）是否曾经是好的？在何种情况下，依赖会妨碍美好的人生？

5. 按照本章的论述，什么界定了一项安乐死行为？为什么用此标准来判断一个行为是否属安乐死，比用「主动/被动」或「自然/不自然」等区分更有帮助，或为什么不是？请解释理由。

6. 请列出双重效应原则的条件，并据此说明：若明知给病人使用止痛剂可能加速死亡，这是否可以是一个有德的行动。

7. 本文给出了哪些理由，说明为了减轻受苦而更进一步、有意结束病人生命是错误的？

8. 根据本章的说明，在不给予或撤除治疗时，什么构成有德的意图？这种行动在什么时候是有德的？

9. 请解释常规治疗与非常规治疗之间的区别，并分别举例。为什么不给予或撤除常规治疗总是不道德的？

教育性受苦 vs. 救赎性受苦、相互依赖、主动 vs. 被动、自然 vs. 非自然、安乐死、医生协助自杀、姑息护理、双重效应原则、滑坡论证、生命主义、常规 vs. 非常规治疗、人工营养与水分

1. 在有关安乐死的辩论中，若有人说「别扮演神！」，他们真正想表达什么？他们还能说些什么？或为什么这句话已经足够？

2. 我们可以如何在面对生命末期抉择之前，先行培养良好习惯，以便在受苦中找到意义，或在必要时能恰当地彼此依靠？

3. 若有人对你说「我支持被动安乐死，但不支持主动安乐死」，你会如何回应？

4. 请举一些日常生活中的例子，鲜明展现「主动采取某些行动，致使某种可预见后果发生」与「将这些后果本身当作意图目标」之间的区别。你赞同这两者的不同之处吗？为什么？

5. 对于「是否能在任何情况下、有意结束患者生命以减轻受苦」这个问题，你个人的看法是什么？

6. 人工营养与水分究竟是常规还是非常规医疗？或者说可能两者皆是？请解释理由。

有关安乐死的文献极其庞大，更不用说生物伦理领域的其他议题了。梵蒂冈的《安乐死宣言》简要阐明了伦理神学视角下的立场。若望保禄二世的通谕 Evangelium Vitae 也对肯定生命的核心地位、拒绝意图无辜者死亡的论点做了有力阐述，其中64–67段专注于安乐死。John Keown主编的《安乐死考察：伦理、临床与法律视角》则有助于概览该议题的各个层面，包括来自不同观点的代表性论述。如果想了解天主教观点下，围绕人工营养与水分近来所引发的争议，可参考Christopher Tollefson主编的《人工营养与水分：新的天主教争论》，以及Ronald P. Hamel与James Walters合编的《永久无意识病人的人工营养与水分：天主教争论》。